На запитання читачів та редакції відповідає заступник Голови Національної служби здоров’я України Наталія РЯБЦЕВА
— Сімейний лікар дав мені направлення до вузького фахівця, але сказав спершу поставити печатку, а потім уже йти записуватися в реєстратуру. Таким чином вистояла в двох чергах, і то марно, бо сказали, запису нема. Тож маю прийти до реєстратури ще раз іншого дня, і то дуже рано, бо талонів лише 10. Чому все так складно? І чи можна зробити так, аби всі печатки на направленні ставив сімейний лікар, а в реєстратурі за ним можна було одразу записатися до вузького фахівця?
Наталія Петрівна.
— Така ситуація нагадує мені минуле, коли мама за руку водила по кабінетах поліклініки, адже перед початком шкільного року треба було пройти огляд лікарів. Це дуже застарілі практики, пов’язані з правилами роботи старої системи, що й нині подекуди використовуються. Іноді це такі місцеві рішення, в окремо взятому районі так захотіли робити. Оскільки з квітня ми ці правила спростили і переводимо роботу спеціалістів за електронними направленнями, то черги вже відійдуть у минуле. Єдине, що вам буде потрібно, — отримати у свого сімейного лікаря електронне направлення. За вашого бажання він може його й роздрукувати. Але там не потрібно буде ніякого підпису чи печатки, тому що лікар накладатиме свій електронний, цифровий підпис. Ви тільки запишетеся на прийом до вузького спеціаліста. Отак система далі працюватиме.
— Хотілося б дізнатися про безкоштовні медичні послуги. Ось у «Порадниці» вичитав, що окремі пріоритетні послуги НСЗУ оплатить за підвищеним тарифом. Мене цікавить стентування, інфаркт.
Олексій.
— Це якраз одна з пріоритетних послуг, за якою з 1 квітня визначені заклади, що відповідають вимогам, тобто можуть насправді надавати повноцінну допомогу при інфаркті, отримуватимуть від НСЗУ оплату за підвищеним тарифом. Ми наполягаємо, й будемо за тим дуже уважно слідкувати, аби ці послуги надавалися пацієнтам дійсно безоплатно. Це перше. Друге — стентування. Власне, самі стенти наразі закуповує Міністерство охорони здоров’я через процедуру централізованих закупівель, а далі вони розподіляються по медичних закладах. Стенти туди надходять додатково до того, що заклад отримує кошти від НСЗУ. Тому в будь-яких ургентних ситуаціях, коли йдеться про лікування інфаркту, заклад має одночасно і стенти, й оплату від НСЗУ. Тому дуже просимо пацієнтів, якщо з них починають вимагати гроші саме за пріоритетні послуги, негайно нам про це повідомляти, зокрема за номером 1677 контакт-центру.
— А де мені робити стентування?
— Якщо це не ургентна ситуація, і ви маєте час, аби підготуватися до операції, то радила б подивитися на нашому сайті або ж зателефонувати до контакт-центру й перепитати, який саме заклад у вашому місті законтрактований на цей пріоритетний пакет. Аби звернутися саме в той, який зможе надати повноцінну медичну допомогу й отримає за це підвищений тариф від НСЗУ.
— Якщо вузький спеціаліст у моїй поліклініці мене не влаштовує, чи існує безкоштовна альтернатива?
Володимир Григорович.
— Фактично, так. За електронним направленням або й без нього (це у випадках, про які ми вже сьогодні говорили, коли можна обійтися без направлення) можете звернутися до будь-якого спеціаліста, незалежно від вашого місця проживання, до якого ви вже не прив’язані. Навіть якщо він працює в іншому закладі, районі, місті. І так само НСЗУ заплатить тому закладу за ваше звернення.
— А для мене це буде безкоштовно?
— Саме так. Для нас немає різниці, кому платити. Головне, аби допомога була надана вчасно та якісно. Й додаткових затрат із приводу того, що ви звернулися, умовно кажучи, замість лікарні А в лікарню Б держава не несе.
— Чи може сімейний лікар направити мене на консультацію до вузького фахівця (уролога), який працює в іншому місті за договором у курортній поліклініці, багато років знає мене як пацієнта і не раз давав поради телефоном? І що має зробити такий лікар, куди звернутися і які угоди укласти, аби мати право приймати таких пацієнтів, у тому числі дистанційно?
Надія Іванівна.
— Із електронним направленням від свого сімейного лікаря ви можете звернутися до будь-якого фахівця, в той заклад, що має договір із НСЗУ. Я не готова зараз сказати про курортну поліклініку, не знаючи, чи має вона такий договір. Якщо він є, абсолютно спокійно можете туди звернутися, отримати безкоштовну медичну допомогу. Жодних додаткових угод, договорів тощо ані пацієнту, ані лікарю укладати не потрібно. Окрім того, ви цікавитеся дистанційним консультуванням чи наданням допомоги. Ми цілком підтримуємо це, в багатьох випадках така практика є нормальною, виправданою, особливо зараз, в умовах карантину, коли радимо не ходити до медичних закладів без особливої потреби.
— Які зміни очікують на тубдиспансери? Чи правда, що тепер після короткотермінового перебування в стаціонарі хворий продовжуватиме лікування вдома? І якщо так, то що буде, наприклад, із безхатьками? Хіба це безпечно для суспільства?
Валентина. м. Київ.
— Хочу одразу вас заспокоїти: апокаліпсису ніякого не буде. Україна ще два роки тому прийняла державну політику, яка передбачає поступовий перехід від стаціонарного лікування туберкульозу до амбулаторного, там, де це є можливим і правильним для пацієнта. Фактично, це дозволить також знизити кількість отих випадків мультирезистентного туберкульозу, дуже ускладненої форми, що перестає піддаватися лікуванню. А це виникає саме через те, що більшість пацієнтів довго лікуються в стаціонарі. З 1 квітня НСЗУ оплачує закладам, які надають допомогу при туберкульозі, за лікування кожного пацієнта окремо. Оскільки воно достатньо тривале, може включати як стаціонарну частину, так і амбулаторну. Рішення по кожному хворому, як і де його лікувати — вдома чи в лікарні, приймає лікуючий лікар. Той тариф, який він отримає за пацієнта, дозволяє йому будь-які комбінації, будь-які рішення використати. У тяжких випадках, коли лікар не впевнений, що пацієнт самостійно прийматиме ліки вдома, рекомендовано стаціонарне лікування. А якщо говоримо про нескладні випадки, про легку форму протікання туберкульозу і про відповідальних пацієнтів, котрі при певному нагляді з боку лікаря самостійно прийматимуть щодня ліки, то їх рекомендовано лікувати амбулаторно. І це, власне, рекомендації світові, вони мають доведену ефективність у тих країнах, де подолали цю проблему достатньо успішно.
— Сусідському сину вже за 40, він психічно хворий, бувають періоди загострень, коли стає небезпечним навіть для рідних. Тож періодично його госпіталізували до психлікарні. Після цього кілька місяців поводиться, як нормальна людина. Зараз його батьки дуже стривожені, що лікарні закриють. Та й нас, сусідів, це непокоїть. Адже психічно хворі інколи стають неконтрольованими в своїх діях. Що нам робити? Як ви це прокоментуєте, Наталіє Сергіївно?
Марія Георгіївна.
— Почну з того, що НСЗУ не має повноважень та, власне, і намірів закривати психіатричні заклади. Є загальна рекомендація забезпечувати таких пацієнтів ліками на амбулаторному рівні, коли вони перебувають поза лікарнею, вдома. Аби поліпшити ситуацію, плануємо наступного року розширювати програму «Доступні ліки», аби ввести туди препарати саме для хворих із психічними розладами. Поки що забезпечення цими ліками є відповідальністю місцевої влади. Та в будь-якому випадку зі свого боку гарантуємо, що пацієнти, яким потрібна психіатрична допомога, її отримують. Оскільки загальний обсяг допомоги, послуг не був зменшений порівняно з тим, що надавався в попередні роки. Єдине, що ми не стимулюватимемо тривалі госпіталізації. Тільки-но буде зрозуміло, що пацієнт відновився після загострення хвороби і може йти додому, там продовжувати приймати ліки, це має бути зроблено.
— Чула, що в Україні зараз набагато менше пацієнтів, аніж було передбачено створеною за СРСР мережею лікарень, тож через це частину коштів викидаємо на вітер. Чи справді це так?
Ольга. м. Київ.
— Дуже цікаве запитання і насправді дуже правильне. Навіть зважаючи на те, що в нас загальна чисельність населення за останні 20 років значно зменшилася, а мережа закладів залишилися та сама. Бо відповідно до Конституції її не можна скорочувати. Поки що говоримо про те (і це є в оцінках багатьох експертів), що діюча мережа медичних закладів в Україні є недостатньо ефективною. Це було спричинено зокрема й отим старим методом фінансування, про який вже розповідала. Медична субвенція нараховувалася за ліжкомісця. Тобто, чим їх більше в лікарні, тим більше коштів на неї виділяється. Неважливо, чи є на тих ліжках пацієнти. Зараз маємо найбільшу кількість ліжок на кількість населення. Ось у цьому ми точно всі європейські країни залишили далеко позаду. Але, на жаль, це не впливає позитивно на показники здоров’я і якість медичної допомоги.
Запускаючи реформу вторинної ланки, фактично змінюємо правила гри і починаємо платити не за те, щоб утримувати стіни старих лікарень, а за надану медичну допомогу. Звісно, зі свого боку вимагаємо, аби вона була безпечною для пацієнта. Тут можу навести приклад: якщо лікарня не має в штаті лікаря-анестезіолога, там не можуть робити операції, бо ж нікому буде кваліфіковано знеболити пацієнта. Тому ми не можемо дати такій лікарні договір саме на стаціонарну хірургічну допомогу. Хіба що на терапевтичну, або на консультації. Ті медичні заклади, які до кінця року не зможуть дотриматися певних базових вимог, мають вирішити, як змінюватимуть свій формат роботи. Скажімо, припиняють хірургічну практику, але починають надавати реабілітаційну чи паліативну допомогу. Нині намагаємося по кожному такому проблемному закладу знайти конкретне рішення разом із місцевою владою.
— Тобто, ті лікарні, в яких досі не було, скажімо, лікаря-анестезіолога, можуть самі зініціювати його пошуки, взяти у штат і мати вже право на підписання договору з НСЗУ на хірургічну практику?
— Абсолютно. Знаходять анестезіолога, показують, що мають у штаті такого фахівця, й отримують від нас договір.
— Що очікує на паліативну медичну допомогу?
— Паліативна медична допомога насправді вперше саме в межах програми медичних гарантій була виокремлена й отримала фінансування. Тобто раніше було загальне поняття – спеціалізована медична допомога, і там було все. Ми свідомо виділили її в окремі два пакети: стаціонарна паліативна допомога і мобільна — для пацієнтів, котрі знаходяться вдома, але потребують додаткового піклування. Виокремили також спеціальне фінансування на ці пакети, бо вважаємо цей вид допомоги надзвичайно важливим. Так само від закладів вимагатимемо дотримання певних вимог. З огляду на те, що окремо контрактуємо тепер заклади паліативної допомоги, отримаємо перші справжні дані, а скільки, власне, таких пацієнтів, як ця допомога надається, яка в ній реальна потреба. І наступного року зможемо надалі розвивати ці пакети по паліативній допомозі в рамках програми медичних гарантій.
— Чи зазнає змін порядок оздоровлення пацієнтів і прийому лікарів у санаторіях та інших курортних установах, а також у приватних медичних установах?
— Щодо оздоровлення в санаторіях: воно не включене до програми медичних гарантій, ми орієнтувалися на досвід інших країн, зокрема й дуже багатих, які через державний бюджет не покривають такі послуги. Це пов’язано і з тим, що ці послуги не мають зокрема достатньо доведеної ефективності і насправді не впливають на показники здоров’я населення. Тому наразі фінансування санаторіїв залишено або за місцевою владою, оскільки це переважно їхні заклади, або відомчих структур, у власності яких ті перебувають, як такий додатковий бонус для їхніх працівників. Або люди самі купують путівку в той санаторій, де їм подобається. Це пряма, але офіційна оплата. Стосовно приватних закладів. Їхні послуги можуть бути оплачені НСЗУ в межах програми медичних гарантій за умови, якщо мають підписані з нами договори. За результатами контрактування на сьогодні понад 60 приватних клінік і 3 ФОПи уклали договори про надання саме спеціалізованої допомоги. Подивитися перелік цих закладів, де вони розташовані, їх контакти можна або на нашому сайті, в тому числі у розділі про електронні дані, або зателефонувавши на 1677, й колеги проконсультують конкретно за місцем проживання.
— Існує 27 пакетів медичних послуг. Як обирали відповідні послуги? Які захворювання не увійшли сюди? І за що саме доведеться додатково сплачувати тому, хто лікуватиметься стаціонарно чи амбулаторно за одним із пакетів?
— Як формувалися пакети? Це доволі складний і тривалий процес, до якого було залучено багато експертів — і українських, і міжнародних. Активно працювали й наші клінічні спеціалісти. В Україні в середньому за рік відбувається близько 8 млн госпіталізацій. Це без амбулаторних консультацій, без звернень до «первинки» і швидкої допомоги. Тобто це великий обсяг послуг, які потрібно було структурувати. На початку нам радили зробити невелику кількість пакетів, тобто розділити, скажімо, амбулаторна допомога, стаціонарна, первинна і швидка. Але за такої логіки в нас, по-перше, багато закладів не потрапили б туди, по-друге, не змогли б виділити пріоритети. Погоджені з МОЗ пріоритети були визначені для того, аби, по-перше, відповісти на ті проблеми зі здоров’ям населення, що в Україні є найбільш кричущими, значимими, забирають найбільше життів. Таким чином, у нас виникло 4 окремих стаціонарних пріоритетних пакети: допомога при інсультах, інфарктах, пологах, і неонатальна для новонароджених, яким потрібне додаткове лікування. І також виділили на амбулаторному рівні кілька окремих пакетів по діагностиці новоутворень, аби на ранніх стадіях виявляти онкологічні захворювання і лікувати їх на початку розвитку. Також були виділені деякі пакети, от як я говорила про паліативну допомогу і про реабілітацію, аби стимулювати розвиток цих послуг. Щодо стаціонарного лікування. Ми також розділили його на два пакети: хірургічний і терапевтичний, знову ж таки, з огляду на те, що не всі лікарні можуть оперувати з певних причин, але можуть надавати інші стаціонарні послуги. У рамках цих пакетів ми ще намагалися виправити фінансові перекоси, які були до того за медичною субвенцією. Ну, наприклад, гадаю, мало хто в Україні знає, що з медичної субвенції на стоматологічні комунальні заклади виділялося на рік близько мільярда гривень. А на лікування інсультів та інфарктів — приблизно вдвічі менше. І тепер запитання: а що для країни пріорітетніше, і чи хтось колись за останні 10 років отримував у нас стоматологічне лікування безкоштовно? Або взяти хворих на туберкульоз, про що сьогодні запитувала читачка. Для порівняння: якщо витрати тубдиспансерів та онкологічних розділити на кількість пацієнтів, які там лікуються, то чомусь лікування пацієнта з туберкульозом коштувало державі майже в 5 разів дорожче, ніж онкохворого. Дивна ситуація, що навряд чи відповідає реальності. Тому спробували логічно розподілити фінансування, аби більше грошей йшло туди, де лікування реально коштує дорожче. Або де хочемо запобігти летальним випадкам, якщо, скажімо, говоримо про інсульти та інфаркти.
— З чого складається вартість такого пакету, чи входить туди зарплата медпрацівників, і яких саме?
— Коли рахували вартість тарифу, на який виплачується допомога по кожному з пакетів, враховували основні видатки закладу на її надання. Звичайно, розраховуючи тарифи, ми брали, скажімо, ту зарплату лікаря, що закладена офіційно, й не могли враховувати якісь неофіційні моменти. Але що тут хочу сказати. Додатково до того, що ми платимо за тарифом, у закладу є підтримка від місцевої влади. Адже за бюджетним кодексом саме місцева влада, як власник закладу, має сплачувати його комунальні видатки, а це досить помітна частина витрат, також капітальні, якщо скажімо, потрібен ремонт або закупівля дорогого обладнання. Це завдання власника. До того ж, він може робити свій внесок у програму розвитку закладу, якщо хоче підтримати, наприклад, якийсь додатковий вид лікування чи послуг для своїх громадян. Плюс у закладу є можливість за певні види послуг брати офіційну оплату. Це передбачено вже достатньо давньою постановою Кабміну. Там є перелік того, що надається пацієнту за його кошти, офіційно, в касу. Скажімо, коли хочете додатково перевірити свій зір, але не маєте направлення від сімейного лікаря. Це один із видів послуг, які заклад може надавати платно. Друге, це те, що називаємо сервісними послугами. Наприклад, палата з поліпшеними умовами перебування. Якщо заклад інвестував у це кошти і не переповнений пацієнтами, людина може обирати, в якій палаті лежатиме, доплатити за це абсолютно офіційно. Третя група — медичні послуги, які безпосередньо не впливають на здоров’я і збереження життя людини. Це зокрема пластична хірургія, масажні послуги, ортодонтія.
— Чи вистачає коштів у бюджеті на запровадження другого етапу медреформи?
— Звісно, фінансовий ресурс обмеженим. Але хочемо і працюємо над тим, аби наявний бюджет розподілявся максимально ефективно. Аби люди отримували необхідну допомогу й не були змушені продавати останнє, щоб за неї заплатити, врятувати своє життя.
— Наостанку. Наталіє Сергіївно, які ваші найоптимістичніші сподівання, прогнози щодо реалізації реформи «вторинки»?
— Ми розпочали цей етап реформи у непростих умовах. Та відповідаючи скептикам, які казали, що треба було відкласти старт реформи, мовляв, не можна в період епідемії це починати, зазначу, що насправді ці нові правила гри, нова система допоможуть країні краще відповісти на епідемію коронавірусу. Можливо, частина наших зусиль і ресурсів, які були б скеровані на саму реформу, її впровадження, будуть переорієнтовані на боротьбу з епідемією. Такий час, що вдієш. Можливо, з «вторинкою» не все одразу буде ідеально, не всюди швидко відбудеться це вдосконалення. Багато залежить насправді і від головного лікаря, і від місцевої влади. А не лише від НСЗУ. Але ми докладаємо всіх зусиль, аби допомогти на місцях розпочати правильні процеси. І це буде так, як і з «первинкою». Є прекрасні приклади, що за ці півтора року вже себе проявили. А є так само люди, які чомусь і досі сподіваються, що все повернеться назад, хоча я не впевнена, що їм тоді було краще, ніж зараз. Загалом «вторинка», звісно, значно складніша, аніж «первинка», потребує більше зусиль, часу й фінансування. Багато що залежить від того, як країна виходитиме зі складної економічної ситуації. Але я хочу зазначити, що ці нові правила, якщо їх почнуть максимально дотримуватися, дадуть свій ефект, який побачимо через 2–3 роки достатньо виразно.
На прямій лінії чергувала Тетяна ВЛАСЮК, головний редактор газети «Порадниця».
